Klagomålsformulär miljö- och hälsoskydd

Personuppgifter om dig

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Postadress

Postnummer

Telefon

E-postadress

Klagomålet gäller

Uppgifter om den som orsakar störningen

Fyll i de uppgifter som finns

Efternamn

Förnamn

Adress

Postadress

Postnummer

Telefon

E-postadress

Ange namn, adress och telefonnummer till eventuella övriga kontaktpersoner och ange deras titel, till exempel förvaltare

Namn

Telefon

E-postadress

Beskriv vad klagomålet gäller

Beskriv platsen för det som orsakar problem och bifoga gärna karta, skiss och/eller foto.

Bifoga fil

Tidpunkt för den otillåtna åtgärden

Annan störning

Var upplevs störningen?

När sker störningen?

Beskriv störningen

Beskriv platsen för olägenheten och bifoga gärna karta, skiss och/eller foto.

Bifoga fil

När märkte du av problemet/störningen för första gången?

Hur ofta och hur länge sker störningen?

Har fler märkt av samma problem? I så fall vilka?

Har du varit i kontakt med fastighetsägaren/verksamhetsutövaren/annan person som klagomålet gäller angående detta problem? I så fall när?

Har fastighetsägaren/verksamhetsutövaren/annan som klagomålet gäller vidtagit några åtgärder? Planeras några ytterligare åtgärder?

Kontakta oss